Prijelomi zamora - sportska traumatologija
UVOD
Dobro su poznati zakoni biomehanike prema kojima jakost kosti ovisi o sili koja djeluje na kost. Kost može biti opterečena silama tenzije, kompresije, savijanja, smika i torzije, a u svakodnevnom životu postoji kombinacija djelovanja tih sila na kost. Veličina i oblik kosti uvjetuju njenu otpornost na djelovanje tih sila. Prijelom kosti može biti posljedica djelovanja ili jednokratne jake sile ili mnogobrojnih ponavljanih sila manje jakosti. Prijelom uslijed zamora ubrajmao u drugu kategoriju, tj. u skupinu sidroma prenapezanja. Ponavljanje sile koje djeluju na kost uzrokuju redmodeliranje kosti, a jakost kosti povećava se u smjeru djelovanja sile. Sposobnost kosti da podnosi opterečenja ovisi o veličini opterečenja, o broju ponavljanja, te o učestalosti (frekfenciji) istog. Kosti imaju veliku sposobnost reparacije, a do prijeloma usljed zamora dolazi kada opterećenje tj. zamor nadvlada sposobnost reparacije kosti.
Dvije su teorije koje objašnjavaju nastanak prijeloma zamora:
- Nordin i Frankel smatraju da ponavljana opterećenja dovode do zamora mišića koji na taj način gube i sposobnost apsorpcije i sposobnost pravilne distribucije sila stresa koje djeluju na kost tako da dolazi do nenormalno snažnih sila stresa na pojedinim područjima kosti.
- Stanitski i sur. smatraju da sama sila mišića djeluje na kost tako da dovodi do prijeloma zamora.
Prijelomi zamora opisani su na kostima koje su statički opterečene, a i onima koje nisu što govori u prilog mišljenju da su obje teorije nastanka prijeloma zamora točne.
Prvi opis prijeloma zamora pripisuje se pruskom vojnom liječniku Breithauptu, koji je 1855. god. opisao kliničku sliku i simptome prijeloma zamora metatarzalne kosti u vojnika tzv. «marš fraktura». A.W. Stechow 1897. god. je opisao radiološku sliku tih prijeloma. Prvi prijelom zamora u sportaša opisan je 1934. god. u 18-godišnjaka koji se bavio skijanjem, plivanjem i rukometom, a imao je prijelom zamora trupa bedrane kosti. 1940. god. opisana je tzv. stresna trkačka fraktura tj. prijelom zamora distalnog dijela fibule. Za prijelome zamora u sportaša može se reći da su neka vrsta «profesionalnih» bolesti, a s razvojem sporta kako profesionalnog tako i rekreativnog raste i broj prijeloma zamora. Trčanje, bilo kao temeljni sport bilo kao osnovni dio sportske aktivnosti, bilo kao dio pripremnog treninga za sve sportove najviše pridonosi nastanku prijeloma zamora.
Dob, spol i vrsta sportske aktivnosti
Prijelomi zamora čest su problem sportske medicine i čine između 1.1 – 3.7% svih ozljeda u sportaša, dok u populaciji trkača čine i do 15% svih ozljeda. Životna dob bolesnika kreče se između 19 i 30 godina, a s obzirom na danjašnju tendenciju sve ranijeg uključivanja djece i adolescenta u vrhunski sport povečava se broj prijeloma zamora i u toj populaciji. Ti epifizalni prijelomi zamora opisani su na dugim kostima, ali su u usporedbi sa apofizalnim sindromima prenapezanja mnogo rijeđi.
Dugo se smatralo da su prijelomi zamora u žena mnogo rjeđi. Međutim pokazalo se da u identičnim vojničkim uvjetima i treninzima žene imaju 3 do 12 puta češće prijelome zamora od muškaraca. Nagli porast broja žena kao rereativnih i aktivnih trkača prati i usporedni nagli porast broja prijeloma zamora. Barrow i Saha dokazali su veću incidenciju prijeloma zamora u sportašica s iregularnim menstrualnim ciklusom, stoga pri dijagnosticiranju i liječenju treba obratiti pozornost na regulaciju menstrualnog ciklusa.
Lokalizacija učestalost prijeloma zamora u sportaša umnogome ovisi o njegovoj sportskoj aktivnosti. Dokazano je se neke lokalizacije prijeloma zamora pojavljuju češće u nekih sportaša npr. prijeloma zamora navikularne kosti stopala u košarkaša. Ipak se svi slažu da trčanje najviše pridonosi prijelomu zamora. Tako i u največim serijama sportaša prijeloma zamora nalazimo da trkača ima između 67% i 85% tek nakon njih slijede skakači u vis i u dalj, košarkaši, odbojkaši, nogometaši, tenisači, igrači bejzbola i gimnastičari. U trkača se najviše javljaju prijeloma zamora tibije, fibule, tarzalnih i metatarzalnih kostiju, vrata femura, i preponske kosti dok kod skakača najviše na navikularnoj kosti pateli i metatarzalnim kostima. U tenisača najčešće na fibuli navikularnoj kosti, humersu i ulni, a u košarkaša na tibiji, fibuli, navikularnoj kosti, bazi pete metatarzalne kosti i sezamskim kostima nožnog palca.
Čimbenici koji pogoduju nastanku prijeloma zamora
- Biomehanički čimbenici
Istraživanja su pokazala da neka anatomska odstupanja na donjem ekstremitetu koja mijenjaju prijenos opterećenja pridonose nastanku prijeloma zamora. Tako se npr. pes cavus nalazi znatno češće u sportaša s prijelomom zamora metatarzalnih kostiju i femura, dok pes planovalgus pogoduje češćem nastanku prijeloma zamoratibije, fibule, te tarzalnih kostiju.I razlika u dužini nogu pogoduje češćem nastanku prijeloma zamora.Tako se npr. prijelomi zamora femura, tibije i metatarzalnih kostiju obično pojavljuju na dužoj nozi dok su prijelomi zamora fibule češći na kračoj nozi.
- Mišići
Stanje mišića i njihov tonus, odnosno snaga, u izravnom je odnosu s nastankom prijeloma zamora. Ako se naglo poveća fizička aktivnost povećat će se i tonus mišića, a to dovodi i do pojave snažnih sila stresa na kost koje mogu uzrokovati nastanak prijeloma zamora. Predisponirajući čimbenik nastanka prijeloma zamora može biti i slabost mišića. Clement i sur. te Micheli i sur. ustanovili su slabost mišića tricepsa surae u 40% do 56% bolesnika s prijelomom zamora tibie. Umorni mišići ne mogu u dovoljnoj mjeri apsorbirati udare, npr. u trkača,što dovodi do sve večeg spuštanja i pronacije stopala, a to sve uzrokuje novu raspodjelu sila stresa, kompresije i smika na kost što može uzrokovati nastanak prijeloma zamora. Pojačana napetost mišića i njihova smanjena fleksibilnost uključujući i tetive uzork je kroničnih sila stresa i upravo je zato bitno provoditi s jedne strane vježbe istezanja (stretching), a s druge strane vježbe jačanja muskulature.
- Greške u treningu
Prema rezultatima brojnih istraživanja greške u treningu su uzrok nastanka prijeloma zamora od 22% do 75% slučajeva. Te se greške očituju ili u prevelikoj kilometraži (mileage mania), ili vrlo intenzivnom treningu, ili u prebrzom mijenjanju načina treninga u kvantitativnom i kvalitativnom smislu. Tako će na primjer trkači biti izloženi većoj mogućnosti nastanka prijeloma zamora ako u tromjesečnom razdoblju imaju naglo povećanje kilometraže, brojna trčanja uzbrdo i nizbrdo, česte promjene podloge po kojoj trče, kao i promjena obuće u kojoj trče.
- Podloga
Teren i podloga po kojoj se trči (tartan, asfalt, trava i dr.), odnosno površina na kojoj se održava natjecanje (parket, beton, asfalt i dr.) od velikog su značenja nastanka prijeloma zamora. Naime, što je podloga tvrđa veći su udari na stopalo, potkoljenicu i leđa,i veća je mogućnost nastanka prijeloma zamora. Tako je u dvije serije trkača s prijelomom zamora pronađeno da je njih 50% trčalo po tvrdoj podlozi. Trčanje uz rub ceste tj. na nagnutom terenu dovodi do tzv. «sindroma kraća – duža noga» (short – long leg sindrom) što može uzrokovati nastanak prijeloma zamora i to prije svih proksimalnog dijela tibije.
- Sportska obuća
Sportska obuća je danas važan činilac u prevenciji nastanka prijeloma zamora jer preuzima tj. apsorbira udare na stopala i potkoljenicu i leđa.
Prevencija
Za prevenciju prijeloma zamora kao i za prevenciju drugih simptoma prenaprezanja, od najveće važnosti je dobra suradnja između sportaša, trenera i liječnika. U prevenciji prijeloma zamora prije svega treba izdvojiti skupinu s povećanim rizikom od nastanka prijeloma zamora, a to su sportaši s poremećenim biomehaničkim odnosima na donjim ekstremitetima. Sportsku aktivnost treba prilagoditi i dobi i sposobnostima sportaša, tj. treba ih postepeno dovoditi do maksimalnog opterećenja pri čemu se moraju izmjenjivati faze odmora i opterećenja. Od posebnog značenja za prevenciju su sportski rekviziti, obuća i podloga.
Dijagnostika
Kao i za druge sindrome prenaprezanja,tako je i za dijagnozu prijeloma zamora najvažnije posumnjati na mogučnost postojanja prijeloma zamora.Stoga je klinička dijagnostika najvažniji postupak, na koji se nadograđuju ostale dijagnostičke metode, i to prije svih radiološka i scintigrafska dijagnostika.
Klinička dijagnostika
Bol je vodeći simptom prijeloma zamora, a njzin je nastanak vezan za aktivnost. Ona se pojavljuje u toku same sktivnosti, i to ispočetka pri samom kraju, a nestaje tokom odmora. Kasnije se pojavljuje sve ranije uz pojačanje intenziteta, tako da nakon nekog vremena sportaš mora prekinuti svoju aktivnost,i samo treniranje. Karakteristični znakovi su lokalizirana bolna osjetljivost na palpaciju, te katkad i otok.
Radiološka dijagnostika
Promjene na kostima mogu se u 50-70% slučajeva prijeloma zamora dokazati na rantgenskim slikama. Također je dokazano da od pojave boli do promjena vidljivih na rentgenskim slikama treba proći, ovisno o lokalizaciji, 2 tjedna pa čak do 3 mjeseca.
Prva zamjetljiva promjena prijeloma zamora lokaliziranog na kortikalnom dijelu kosti jest smanjenje kalcija i gubitak oštrine linije kosti.
Prijelome zamora su Blickenstaff, Morris, Hallel s obzirom na radiološki nalaz svrstali u tri skupine:
- prijelomi zamora u kojih je vidljiv endostinalni ili periostinalni kalus samo na jednoj strani kosti, i to bez očite prijelomne pukotine;
- prijelomi zamora u kojih je vidljiva prijelomna pukotina koja ide kroz samo jedan korteks ili kroz cijelu širinu kosti uz prisutnu periostalnu reakciju;
- prijelomi zamora s pomakom, tj. prijelomi u kojih postoji dislokacija fragmenata.
Scintigrafija
Scintigrfija kosti metoda je izbora pri ranoj dijagnostici prijeloma zamora. TO je i najosjetljivija metoda jer do pojave radionuklida dolazi već6 do 72 sata od pojave prvih simptoma, a lažno pozitivne rezultate nalazimo samo u 5% slućajeva, dok su lažno negativni krajnje rijetki.
Ipak se zbog dokazane ,veće specifičnostirentgenskog nalaza,preporučuje učiniti scintigrafiju samo kad je rantgenski nalaz negativan, a sumnja se na prijelom zamora.
Diferencijalna dijagnostika
U djece i adolescenata najvažnije je razlučiti prijelom zamora od osteogenih sarkoma i Ewingovog tumora. U tom je slučaju najvažnija ponovljena rantgenska slika, nakon 2-3 tjedna, najčešće rješava dijagnoze.
Diferencijalna dijagnoza prijeloma zamora i sindroma prenaprezanja mekih tkiva ne može se zasnivati samo na kliničkoj slici i radiološkoj dijagnostici, već je nužno potrebna i scintigrafska dijagnostika.
Raspodjela prijeloma zamora po lokalizaciji
Prijelomi zamora čine oko 5% svih ozljeda u sportaša. Novija su istraživanja pokazala da je 35-54% prijeloma zamora lokalizirano na tibiji, a iza nje su po učestalosti fibula (7-24%) i metatarzalne kosti (9- 20%).
Gornji ekstremitet
Lopatica - scapula
Prijelom zamora kljunastog nasavka lopatica opisan je u strijelaca glinenih golubova. Nastanak tog prijeloma veže se za ponavljane udarce kundaka puške o kljunasti nastavak prilikom pucanja. Za liječenje tog prijeloma dovoljan je prekid sportske aktivnosti u trajanju 4-6 tjedana.
Nadlaktična kost - humerus
Prijelomi zamora dijafize humreusa opisani su u tenisača, bacača kugle i igrača kriketa. Prijelomna je linija ili poprečna ili spiralna. Pošteda od sportskih (bacačkih) aktivnosti je omogučuje brzo zacijeljivajne prijeloma, dok je u slučajevima produženog zaraščivanja od pomoći i primjena elektromagnetske stimulacije. Prijelom zamora proksimalne epifize humerusa nazvan je » the little league shoulder « jer se pojavljuje samo u djece i adolescenata i to u bacača lopte u bejzbolu. Uzrok su snažne rotacijske sile u ramenom zglobu. Prestankom dolazi do brzog zaliječenja.
Lakatna kost - ulna
Prijelomi zamora ulne mogu biti lokalizirani ili na olekranonu ili na dijafizi. Prijelom zamora olekranona opisan je u bacača koplja te u bacača lopte u bejzbolu. Prijelomna je pukotina snještena ili na samom vrhu olekranona ili u srednjem djelu istog. Prijelomi vrška liječe se neoperativno- poštedom od bacanja, a u slučaju trajnih problema čini se kirurško liječenje, i to ekstirpacija vrška. Zbog sklonosti prijeloma zamora srednjeg dijela olekranona produženom zarašćivanju te ne sraščivanju često je potrebno kirurško liječenje ili osteosinteza obuhvatne sveze ili umetanje koštanog transplantata.
Prijelomi dijafize oopisani su u tenisača, odbojkaša, i bodibildera, na srednjoj i distalnoj trećini ulne. Za liječenje je dovoljan potpun odmor od sportske aktivnosti 4- 6 tjedana.
Palčana kost - radius
Najpoznatiji prijelom zamora palčene kosti jest prijelom zamora distalne epifize u mladih gimnastičara. U lakšem obliku prijeloma dovoljan je odmor od aktivnosti od 4- 6 tjedana, dok je u težim slučajevima potreban odmor od nekoliko mjeseci do godinu dana.
Kosti pešća- ossa carpi
Prijelom zamora graškaste kosti (os pisiforme) opisan je u odbojkaša, nastaje zbog udaraca i blokiranja lopte korjenom šake.
Prijelomi zamora polumjesečaste kosti (os lunatum) i čunaste kosti (os scaphoideum) karakteristični su za gimnastičare. Metoda izbora u liječenju ovih prijeloma je imobilizacija podlaktičnim gipsom s uključenjem palca u trajanju 10 i više tjedana.
Prsni koš i kralješnica
Rebra- costae
Prijelom zamora prvog rebra opisan je u tenisača, košarkaša, plesača, igrača golfa te bacača lopte u golfu, lokaliziran je na najtanjem mjestu. Prijelomi zamora ostalih rebara opisani su kod veslača i igrač golfa, lokalizirani su u stražnjem djelu, blizu lopatica.Liječenje je ne operativno, a sastoji se u prekidu aktivnosti 4- 6 tjedana i korekciji tehnike.
Prsna kost- sternum
Prijelom zamora prsne kosti opisan je u hrvača grčko-rimskim načinom. Lokaliziran je dva centimetra distalno od kuta sternuma, prekid trajanja od 6- 8 tjedana dovoljan je za zacijeljenje prijeloma.
Slabinska kralješnica - vertebra lumbalis
Prijelomi zamora u lumbalnom djelu kralješnice lokalizirani su u stražnijm dijelovima četvrtog i petog kralješaka. Opisani su u gimnastičara, hokejaša, igrača američkog nogometa te trkača. Rano otkrivanje i nošenje torakolumbalne ortoze daje dobra rezultate u liječenju. Pod povečanim su rizikom adolescenti koji obavljaju ponavljane pokrte fleksije i ekstenzije u lumbalnom dijelu kralješnice.
Križna kost - os sacrum
Prijelom zamora križne kosti opisan je u vojnika, trkača i gimnastičara. Očituje se simptomatologijom bolnih križa.
Donji ekstremitet
Kosti zdjelice - pelvis
Kod zdjelice je prijelom zamora lokaliziran na prijelazu donje grane preponske kosti u sjednu kost. Opisivan je kod vojnika, a kod sportaša uglavnom u mačevalaca. Ipak se najčešće pojavljuje u trkača dugoprugaša i maratonaca te u rakreativaca (joggera), s visokim postotkom prijeloma u žena. Zbog otežanog i produženog zarašćivanja potrebno je prekinuti odmor u trajanju 10- 16 tjedana.
Bedrena kost - femur
Najpoznatiji prijelom zamora femura je prijelom vrata , i to ne zbog učestalosti koliko zbog komplikacija- produženog zaraščivanja, nesraščivanja, dislokacije fragmenata, te razvoja aseptičke nekroze glave femura. Najčešće se pojavljuje u vojnika na obuci te dugoprugaša, a opisan je i u košarkaša i gimnastičara. Fullerton i Snowdy su predložili podjelu na:
- tlačni - lokaliziran na tlačnoj strani
- vlačni - lokaliziran na vlačnoj strani
- dislocirani prijelom vrata femura
U slučaju tlačnog i vlačnog prijelom dovoljno je neopertaivno liječenje- apsolutno mirovanje u krevetu do nestanka boli, potom hod na dvije štake, te postepeno opterečivanje ozlijeđene noge, aktivnost se zabranjuje 6- 8 tjedana. Kod prijeloma s dislokacijom frgmenata potrebno operativno liječenje.
Opisani su i prijelomi zamora trupa femura u suptrohanteričkom području (srednjoprugaši, preponaši, košarkaši), u centralnoj trečini (dugoprugaši, igrači bejzbola), u distalnom djelu u adolescenata (košarkaši, trkači). Liječenje neoperativno, mirovanje u trajanju 8- 14 tjedana.
Iver - patella
Ovaj prijelom opisan je rijetko i to u djece sportaša. Liječenje longitudinalnog prijeloma u pravilu je neoperativno, odmor od sportskih aktivnosti 8- 12 tjedana. Transverzalni prijelom liječi se isključivo kirurškim putem.
Goljenična kost - tibia
Prijelom zamora tibije najčešća je lokalizacija tih prijelom u sportaša. Može biti lokaliziran na posteromedijalnom dijelu ( utrkača, košarkaša, gimnastičara, umjetničkih klizača i plesača), i to ili na proksimalnom ili distalnom dijelu, i na prednjem dijelu srednje trečine tibije ( kod košarkaša, trkača, skakača s motkom, rukometaša, umjetničkih klizača te plesača klasičnog baleta). Zaliječenje prvog može se postići mirovanjem i poštedom od sportskih aktivnosti u trajanju 4- 8 tjedana. Zbog sporog cijeljenja i mogućeg nesrašćivanja, prijelom na prednjem dijelu srednje trečine tibije zahtijava kirurško liječenje.
Lisna kost - fibula
Tipičan prijelom zamora fibule lokaliziran je 3 do 8 cm proksimalno od lateralnog maleola, i naziva se trkački prijelom, a opisan je još i u odbojkaša, košarkaša, gimnastičara, umjetničkih klizača te igrača skvoša.Pošteda od sportske aktivnosti u trajanju od 4 do 8 tjedana dovoljna je za zacijeljivanje tog prijeloma. Opisani su prijelomi zamora fibule u gornjoj trećini, i to u gimnastičara i odbojkaša.
Literatura
- Medved, R. (1980). Sportska medicina. JUMENA, Zagreb.
- www.medica.hr
- www.pliva.hr
Napisao: Ivan Štefanić, prof.